LES CRYOTHÉRAPIES EN RÉÉDUCATION

LES CRYOTHÉRAPIES EN RÉÉDUCATION

La cryothérapie est à la mode ces dernières années avec la cryothérapie corps entier (CCE) ou “whole-body cryotherapy” (WBC). Le terme “cryothérapie” regroupe en réalité toutes les formes de thérapies par le froid (que nous limiterons ici à celles utilisées en rééducation), depuis l’application d’une vessie de glace jusqu’à la cryothérapie corps entier. Il est donc plus approprié de parler “des” cryothérapies plutôt que de “la” cryothérapie. Les modes d’application sont très différents et leurs effets varient eux aussi. PAR MARC MASSIOT

Les effets des cryothérapies

On retrouve en premier lieu localement l’analgésie, un effet anti-inflammatoire, un effet antioedémateux et vasomoteur, ainsi qu’un effet myorelaxant. Des effets systémiques sont constatés dans les applications de froid intense que sont la cryothérapie gazeuse hyperbare (CGH) à -78°C et l’application corps entier à -120°C.

L’effet analgésique

L’effet analgésique du froid est connu empiriquement depuis la nuit des temps et confirmé par les données scientifiques actuelles. Il faut cependant atteindre une température cutanée suffisamment basse pour obtenir un effet significatif. Avec un cold pack, il faut cinq à dix minutes pour obtenir cette antalgie locale. Ce temps correspond à la vitesse de propagation du froid par conduction jusqu’aux récepteurs nociceptifs. Avec la CGH, la température cutanée inférieure à 14°C, nécessaire à cette antalgie, est atteinte après vingt à trente secondes d’application. L’effet analgésique est lié à la diminution de la conduction nerveuse et de l’excitabilité des nocicepteurs. D’autre part, la limitation de l’extravasation limite l’installation de l’oedème et la pression intratissulaire qui l’accompagne, diminuant la douleur inhérente.

L’effet anti-inflammatoire

Il dépend de plusieurs facteurs locaux et systémiques. Le refroidissement local permet de réduire l’inflammation superficielle en provoquant une vasoconstriction capillaire (artérielle et veineuse) et en réduisant le métabolisme du fait de la baisse de température tissulaire. Ce ralentissement de 50 % du métabolisme enzymatique, obtenu en dessous de 11°C, limite l’inflammation. Il limite le risque d’emballement du cercle vicieux inflammatoire. En effet, la phase inflammatoire est nécessaire à la cicatrisation et la régénération cellulaire, mais si le traumatisme ou l’inflammation est trop important, celle-ci prend une forme paroxystique de poussée aiguë et freine la cicatrisation ou la récupération. D’autre part, le choc thermique de la CGH (-78°C) provoque dans le même temps une réaction systémique par activation du système orthosympathique, puis du système parasympathique en réaction. La libération de noradrénaline et d’adrénaline par les fibres nerveuses sympathiques et la glande médullosurrénale module la libération de cytokines pro-inflammatoires. Les études portant sur la CCE ont montré qu’il existait une diminution de cytokines pro-inflammatoires associée à une augmentation des cytokines anti-inflammatoires après une semaine de CCE (Banfi et al.), ainsi qu’une diminution de prostaglandine (PGE2).

L’effet anti-oedèmateux

L’effet anti-oedèmateux du froid est dû d’abord à la diminution de la vasoconstriction vasculaire qui limite l’apport sanguin et l’extravasation dans le milieu interstitiel. Ainsi, le froid n’a pas d’effet drainant à proprement parler mais, en évitant d’alimenter l’oedème, il permet au système veineux et lymphatique de résorber l’excès liquidien. L’alternance de vasoconstriction et vasodilatation réflexes dans la phase qui suit l’application de la CGH provoque une augmentation du débit sanguin local et un drainage liquidien. D’autre part, l’application en regard des ganglions lymphatiques et des troncs veineux augmente les flux veineux et lymphatique.

L’effet myorelaxant

S’il est facilement constaté sur le plan clinique, son mécanisme est mal connu. Il semblerait qu’il soit dû à la diminution du spasme musculaire par inhibition de la boucle réflexe Ɣ et à la conduction de l’influx nerveux. Ce phénomène permettrait de diminuer la spasticité.

Les différentes cryothérapies

La cryothérapie par compression glacée L’application de vessie de glace, classiquement pendant vingt minutes, a fait ses preuves dans le protocole RICE (repos, glace, compression, élévation) après toute atteinte traumatique. Elle est malgré tout peu pratique à mettre en oeuvre, et prend du temps. Elle est dorénavant avantageusement remplacée par la compression glacée. Cette dernière a l’avantage d’ajouter aux effets du froid décrits ci-dessus, les effets drainants d’une compression. Des enveloppes adaptées à chaque articulation dans lesquelles circule de l’eau glacée assurent un contact optimal avec la peau pour une meilleure conduction du froid. L’installation est facile, et il suffit de mettre de la glace ou de l’eau glacée dans l’appareil pour lancer le traitement.

La pression peut être réglée en fonction de l’état clinique du patient et il est possible de programmer une alternance compression/relâchement pour améliorer encore l’effet drainant. Le bénéfice est réel tant pour le patient que pour le kinésithérapeute, qui gagne en efficacité et économise un temps précieux. Léger, l’appareil peut être emmené partout.

La cryothérapie par air pulsé

D’utilisation encore plus aisée que la compression glacée, elle s’applique grâce à un appareil de génération de froid intégré (EasyAir,…). Plus besoin de courir après les glaçons ou l’eau glacée. Elle a l’avantage de générer un flux d’air à -30°C en sortie qui est directement projeté sur la peau du patient localement par convexion. Son refroidissement est rapide et permet de déclencher un choc thermique si besoin. Plusieurs buses permettent de régler la taille du jet. Le balayage de la région traitée permet d’ajuster l’effet de cryothérapie voulue ; aucun consommable n’est nécessaire à l’utilisation. Des programmes intégrés proposent les temps de traitement et la vitesse du flux d’air en fonction de l’effet recherché et de l’état du patient.

La cryocompression à air pulsé

La cryothérapie par air pulsé bénéficie maintenant d’une extension très pratique d’utilisation dans le cadre d’une utilisation quotidienne en cabinet ou en centre de rééducation. Il s’agit d’un manchon (Cryopress®) sur lequel se branche la sortie de l’appareil à air pulsé. Le manchon se gonfle d’air froid (sortie à -30°C) et propose à la fois une application de cryothérapie et une compression sans autre manipulation que la mise en place du manchon. Celui-ci englobe tout le membre et permet une action beaucoup plus étendue que les appareils de compression glacé qui traitent une zone beaucoup plus limitée. L’utilisation est complètement main libre et le dispositif est adaptable aux appareils existants.

La cryothérapie gazeuse hyperbare (CGH)

La CGH génère un flux de CO2 sous pression qui, en se détendant, provoque une sublimation à une température de -78°C (EasyCryo, Cryonic). L’avantage est de permettre une diminution très rapide de la température et ainsi de générer un choc thermique. Ce dernier déclenche des effets locaux et systémiques. La température de la peau descend de 12°C en trente secondes pour atteindre 7°C en deux minutes de stimulation. La durée d’une séance varie entre trente secondes et deux minutes. Cette chute très rapide de la température provoque les effets locaux de la cryothérapie. En plus de ces réactions locales, une réaction systémique est observée au-delà de la zone traitée. Ainsi, la stimulation du dos de la main gauche provoque une diminution de la température non seulement de la zone traitée mais aussi de la paume de la même main et de la main opposée. Le phénomène s’accompagne d’une augmentation de la pression artérielle, témoin d’une réaction vasomotrice orthosympathique passant par la voie hypothalamique. La recherche d’un nouvel équilibre provoque une alternance de vasoconstriction et de vasodilatation réactives participant au drainage de l’oedème. La stimulation des ganglions lymphatiques localement provoque quant à elle une augmentation des flux lymphatique et veineux. On veillera à ce que la température de la peau ne descende pas en dessous de 5°C pour éviter tout risque de gelure. L’application se fait en maintenant une distance de dix à quinze centimètres entre la buse et la peau. Il n’y a pas de contact direct avec le patient. À l’arrivée sur la peau, le jet gazeux applique une pression d’environ deux bars. Le jet est perpendiculaire à la peau de manière à avoir l’application la plus homogène possible. Le froid généré est un froid sec, ce qui rend son application supportable. Le temps d’application varie entre trente secondes et deux minutes par balayage lent et régulier sur la surface à traiter. La température idéale d’application se situe entre 7°C et 11°C à la surface de la peau. La posologie varie de une à deux fois par jour à renouveler tous les jours sur sept jours (à moduler en fonction de la gravité de l’atteinte, de la réponse clinique et de l’évolution de la pathologie).

La cryothérapie corps entier (CCE ou WBC)

Elle consiste à faire entrer le patient dans une chambre froide à -120°C. Les extrémités sont protégées par des gants, chaussettes, maillot de bain, masque... Le plus souvent il est préconisé une étape intermédiaire de trente secondes à -60°C, puis trois minutes à -120°C. Deux types d’appareils WBC sont proposés sur le marché. Les uns, comme celui de l’Insep, à Paris, permettent une immersion complète de tout le corps, y compris la tête, dans la chambre de cryothérapie. Dans l’autre type, la tête ne se trouve pas dans la chambre froide. Si cet élément était considéré comme important auparavant, une publication de 2015 conclut que cette différence n’apparaît pas déterminante dans la réponse du système nerveux autonome lors des séances de CCE. La CCE provoque un choc thermique suite à la diminution de la température cutanée de tout le corps jusqu’à 5 à 7°C. Une stimulation des récepteurs sensibles au froid s’ensuit ainsi qu’une vasoconstriction. On observe une redistribution vasculaire vers les organes centraux et une augmentation du volume d’éjection systolique, ainsi qu’une stimulation sympathique et des réactions neuroendocriniennes. L’ensemble provoque une augmentation du débit sanguin au niveau du muscle, une meilleure oxygénation et une meilleure élimination des déchets (lactates). L’effet recherché pour le sportif est une meilleure récupération musculaire après effort mais une revue systématique de 2015 pointe le manque d’évidence scientifique sur la diminution des courbatures (DOMS 2015). Des résultats significatifs ont été obtenus sur des patients arthrosiques sur la diminution de la douleur, l’augmentation des activités physiques, la diminution de la médication et le bien-être resenti par le patient. Des résultats similaires ont aussi été publiés pour des patients atteints de spondylarthrite ankylosante sur un protocole de dix jours de traitement consécutif, sauf le week-end.

Les indications et contre-indications

Les indications de la cryothérapie par application de glace sont principalement les atteintes aiguës post-traumatiques immédiates : entorse, claquage musculaire, luxation, fracture, hématome, ecchymose, oedème, ainsi que les soins post-opératoires immédiats. En rhumatologie, on citera les poussées inflammatoires hyperalgiques, les bursites, les ténosynovites et tendinopathies aiguës. Les cryothérapies à froid intense (CGH, air pulsé et CCE), du fait de la réaction liée au choc thermique, sont intéressantes dans les atteintes chroniques comme les tendinopathies chroniques pour lesquelles persistent des douleurs résiduelles limitant le périmètre de marche et les activités de la vie quotidienne. Les propriétésmyorelaxantes par diminution de la conduction et inhibition de la boucle Ɣ permettent de traiter la spasticité et un certain nombre de douleurs névralgiques. Les contre-indications sont peu nombreuses, les principales étant les troubles de la sensibilité cutanée, les allergies au froid, le syndrome de Raynaud, la cryoglobulinémie, le diabète et les maladies métaboliques (risques de lésions cutanées sur peau fragile), l’hémoglobinurie paroxystique au froid, la drépanocytose ou anémie à hématies falciformes, les plaies ou ouvertes, les problèmes cardiaques graves ou hypertension grave, les engelures et acrocyanose.

Conclusion

La cryothérapie occupe une place de choixen rééducation pour ses effets analgésiques et anti-oedémateux. Des appareils performants permettent actuellement une utilisation simple et pratique sous différentes modalités. La cryothérapie corps entier rencontre un vif succès sur le terrain. Des données scientifiques fiables sont néanmoins nécessaires pour mieux comprendre son mode d’action et mieux encadrer ses indications.

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